হোমিওপ্যাথি রোগীর তথ্য ফরম

রোগীর নাম *

বয়স

লিঙ্গ

পেশা

রোগীর ফাইল নম্বর *

মোবাইল নম্বর

ইমেল আইডি

ঠিকানা

পরিবার/নিকটাত্মীয়ের তথ্য (জরুরী প্রয়োজনে)

প্রধান সমস্যা (রোগীর নিজের ভাষায়)

সমস্যার শুরু (কবে থেকে ও কীভাবে)

সমস্যার বিস্তারিত (ব্যথা, জ্বালা, ইত্যাদি)

সমস্যা কমে বা বাড়ে এমন কারণ

অন্যান্য লক্ষণ

খাবার (পছন্দ/অপছন্দ/ঘৃণা)

তেষ্টা (পিপাসা বেশি/কম)

পছন্দ (ঠান্ডা/গরম)

মল-মূত্র (নিয়মিত/অনিয়মিত)

ঘুম

মেজাজ (শান্ত/অস্থির/রাগী)

ভয় (অন্ধকার/উচ্চতা/ইত্যাদি)

ইচ্ছা ও অনিচ্ছা

স্মৃতিশক্তি

রোগীর পূর্ব ইতিহাস (বড় রোগ/অপারেশন)

পারিবারিক ইতিহাস (বংশগত রোগ)

পরীক্ষার ফলাফল (প্যাথলজি/রেডিওলজি)

রোগ নির্ণয় (Diagnosis)

প্রদত্ত ঔষধের নাম

ঔষধের শক্তি (Potency)

ঔষধের মাত্রা (Dosage)

পরামর্শ ও জীবনযাত্রার পরিবর্তন

পরবর্তী সাক্ষাতের তারিখ

🌿 হোমিওপ্যাথি চিকিৎসা - রোগী নিবন্ধনের ফরম